５１　足関節コットン骨折（三果部骨折）

48　足関節の構造と仕組み
49　右腓骨遠位端線損傷　（ひこつえんいたんせんそんしょう）
50　右足関節果部骨折　（そくかんせつかぶこっせつ）
51　足関節コットン骨折（三果部骨折）
52　アキレス腱断裂
53　アキレス腱滑液包炎　（あきれすけんかつえきほうえん）
54　足関節不安定症　（そくかんせつふあんていしょう）
55　足関節に伴う靱帯損傷のまとめ
56　足関節離断性骨軟骨炎　（あしかんせつりだんせいこつなんこつえん）
57　右腓骨筋腱周囲炎　（みぎひこつきんけんしゅういえん）
58　変形性足関節症　（へんけいせいそくかんせつしょう）
59　足の構造と仕組み
60　足根骨の骨折　外傷性内反足　（がいしょうせいないはんそく）

足関節は、脛骨と腓骨で形成されるソケットに、距骨がはまり込むことで構成されています。
踵骨は、脛骨、腓骨と靭帯でつながっており、広義には、足関節は、脛骨、腓骨、距骨、踵骨の４つの骨で成立しているのです。

足関節内果とは、脛骨の遠位端部（内側のくるぶし）、外果とは、腓骨の遠位端部（外側のくるぶし）のことですが、これらの骨折に加えて、脛骨関節面の後縁、または前縁のいずれかの骨折を合併したものをコットン骨折＝三果部骨折といい、足関節脱臼骨折の重症例です。

脛骨関節面前縁部骨折の合併では、足関節の背屈が強制されることにより、距骨が前方に脱臼し、脛骨関節面後縁部骨折の合併では、足関節底屈が強制されることで、距骨が後方に脱臼します。
交通事故受傷によるコットン骨折では、足関節が大きく内・外転することにより、骨折以外にも足関節周囲の靱帯損傷を合併します。

その結果、骨折の状態や転位の程度により異なりますが、足関節部に痛みや腫れ、皮下出血、外反変形や内反変形など病態は様々な組み合わせとなります。

診断は、足関節の腫れ、圧痛、変形、皮下出血をチェックし、骨折は、XPで確定します。
粉砕骨折では、CT、特に３DCTやMRI撮影が必要です。

足関節の運動は、つま先を上げる背屈、つま先を下げる底屈、内側につま先を向ける内転、外側につま先を向ける外転、足を内側に捻る回内、足を外側に捻る回外の４運動です。
通常、自分の足の裏を見る場合、内転・回外・底屈の動きを一緒にさせる必要があります。
実際にトライして、動きをみてください。
内転・回外・底屈の３つの動きを１つにしたときは内返し、逆に、外転・回内・背屈の３つの動きを１つにしたときは、外返しと呼んでいます。

内側・外側への衝撃により足首を骨折すると、腓骨の下端と脛骨の下端が骨折し、三角靭帯や踵腓靭帯も断裂して、距骨が異常に内転・外転したりします。

骨折を放置すると偽関節になりやすく、多くはギプス固定が選択されています。
転位のないものは４～６週のギプス固定でOKですが、たとえ１㎜程度の距骨の外側へのズレでも荷重面が変わり関節軟骨が磨耗するところから、麻酔下に整復固定を行い、ギプスをタイトに巻いて８～１０週間の固定が実施されています。

転位の大きいものは、他の骨折と同じく観血的にプレートやキルシュナー鋼線等で固定します。
整復不能例は海綿骨ネジ、引き寄せ締結法、プレート固定の適用となります。
三果部骨折、コットン骨折後の足関節の可動域の予後は不良です。
難治性疼痛症候群、CRPSカウザルギーを惹起しやすい部位でもあります。

三果部骨折（コットン骨折）における後遺障害のポイント

１）交通事故では、バイクと自動車の出合い頭衝突で、お互いにスピードを出している高エネルギー外傷により、バイクの運転者に発症することがほとんどです。

２）手術後は、足関節部に荷重が掛からないようにPTB装具を装用して骨癒合を待ちます。

足関節部の免荷を目的としたPTB装具

ギプス固定期間は、通院実日数としてカウントされますが、PTB装具もギプス固定に該当します。
治療先の診断書には、下から２行目にギプス固定期間を記載する欄があります。
退院後、PTB装具で過ごしている期間は、ギプス固定期間となり、通院実日数にカウントされます。
保険会社から、診断書のコピーを求め、正しく記載されているかをチェックしなければなりません。

３）コットン骨折では、
①完璧な整復
②強固な固定
③早期からの理学療法の開始
これらが、絶対に必要です。
これらの３点がおざなりにされると、
①腓骨短縮
②内果変形治癒
③距骨脱臼遺残
④靭帯機能不全
等々の後遺障害を残すことになります。
この場合、どうして変形したかは説明されずに、、変形治癒が宣告されます。