３７　ＭＣＬ（内側側副靱帯）損傷　（ないそくそくふくじんたいそんしょう）

少々乱暴ですが、靭帯とは、膝を締め付けているベルトであると理解してください。
膝の左右の内・外側側副靭帯と、前後の十字靭帯というベルトで膝を強固に固定しているのです。
このベルトが伸びきったり、部分断裂したり、全部が断裂すると、当然に、膝崩れを発症し、これを医学では、動揺関節と呼んでいます。

ＭＣＬは浅層、深層、後斜靱帯の３層構造となっており、長さ１０ｃｍ、幅３ｃｍの範囲で膝関節内側部の大腿骨内上顆から𦙾骨内側部にかけて走行しています。
ＭＣＬ損傷は、靭帯損傷の中でも最も多発する症例で、交通事故では、膝の外側から大きな衝撃が加えられたときに生じます。

側副靭帯は、内側と外側にあるのですが、交通事故でも、スキー・サッカー・相撲でも、圧倒的に内側側副靭帯の損傷です。
限界を超えて膝が外側に押し出されたり、外側に向けて捻ると、このＭＣＬが断裂するのです。

内側靭帯が断裂しているので、膝をまっすぐに伸ばした状態で𦙾骨を外側に反らしたときに膝がぐらつく、といった症状で診断します。
損傷のレベルを知るために、単純ＸＰ、ＣＴスキャン、関節造影、ＭＲＩ等の検査を実施します。
近年、ＭＲＩがとても有効です。

動揺性の立証は、ストレスＸＰテストによります。
𦙾骨を外側に押し出し、ストレスをかけた状態でＸＰ撮影を行います。

断裂があるときは、𦙾骨が外側に押し出されて写ります。

ＭＣＬだけの損傷であれば、痛みやぐらつきも少なく、手術に至ることはありません。
保存的に膝の外反を避けつつ、運動療法を開始し、筋力訓練を行います。
アスリートでない被害者の方であれば、靭帯の機能が完全に回復するには、３ヶ月を要します。

単独損傷が多いのですが、ＡＣＬ、ＰＣＬ損傷や、内側半月板損傷を合併することもあります。
単独損傷では、初期に適切な固定を実施すれば安定しますが、ＡＣＬ損傷を合併しているときは、緩みやすくなります。

１）膝部の靱帯損傷では、以下の３つのグレードに分類されています。

Ｇｒａｄｅ　Ｉ　　靭帯繊維に軽度の損傷のあるもの
Ｇｒａｄｅ　ＩＩ　機能に影響を与える程度に損傷はあるが、一部の繊維に連続性が残っているもの
Ｇｒａｄｅ　ＩＩＩ　靭帯の完全断裂により高度の不安定性を有するもの

Ｇｒａｄｅ　Ｉ　は、支持機構の部分的な損傷であり、いわゆる膝関節の捻挫と呼ばれる程度のものです。
いずれの靭帯であっても、ＧｒａｄｅⅠ、Ⅱは保存療法により、改善が得られています。
Ｇｒａｄｅ　ＩＩＩ　では、保存療法で改善が得られることはなく、早期の靱帯再建術が必要です。

２）ストレスＸＰ撮影は、不安定性を定量的に立証する上で、絶対に必要なものです。

ＭＲＩは靭帯や半月板の診断には欠かすことはできない検査であり、それぞれの靭帯の走行に沿った断面での撮影により、靭帯損傷の評価を正しくすることができます。
特に、前十字靭帯損傷では、靭帯陰影の消失だけではなく、その走行が𦙾骨関節面となす角度に注意する必要があります。

３）後遺障害の対象は、動揺関節と損傷部の痛み、神経症状です。
ＭＣＬの単独損傷で、Ｇｒａｄｅ　Ｉであれば、常識的には後遺障害を残すことはありません。

Ｇｒａｄｅ　ＩＩになると、ストレスＸＰ撮影で軽度の動揺性を立証し、損傷そのものはＭＲＩで明らかにすると、１２級７号が認定される可能性があります。
ＭＣＬの運動痛で、１４級９号、１２級１３号が認定されることも予想されます。

Ｇｒａｄｅ　ＩＩＩで、保存療法で漫然治療となり、陳旧性となったものは、やや深刻な左右の動揺性が認められます。やはり、ストレスＸＰ撮影とＭＲＩで丹念に立証する必要がありますが、動揺性で１０級１１号が認定される可能性があります。

動揺関節の機能障害と運動痛の神経症状は、併合の対象ではなく、いずれか上位の等級が認定されています。

2018年8月9日

2018年8月1日