１５ 体幹骨・骨盤骨折・重症例
1 骨折の分類
2 脊柱の圧迫骨折
3 脊柱の圧迫骨折 変形障害
4 脊柱の圧迫骨折 運動障害
5 脊柱の破裂骨折
6 肋骨骨折
7 肋骨多発骨折の重症例 外傷性血胸
8 肋骨多発骨折の重症例 フレイルチェスト、Ｆｌａｉｌ Ｃｈｅｓｔ、動揺胸郭
9 鎖骨骨折 （さこつこっせつ）
10 肩鎖関節脱臼 （けんさかんせつだっきゅう）
11 胸鎖関節脱臼 （きょうさかんせつだっきゅう）
12 肩甲骨骨折 （けんこうこつこっせつ）
13 骨盤骨折 骨盤の仕組み
14 骨盤骨折・軽症例
15 体幹骨・骨盤骨折・重症例
2 脊柱の圧迫骨折
3 脊柱の圧迫骨折 変形障害
4 脊柱の圧迫骨折 運動障害
5 脊柱の破裂骨折
6 肋骨骨折
7 肋骨多発骨折の重症例 外傷性血胸
8 肋骨多発骨折の重症例 フレイルチェスト、Ｆｌａｉｌ Ｃｈｅｓｔ、動揺胸郭
9 鎖骨骨折 （さこつこっせつ）
10 肩鎖関節脱臼 （けんさかんせつだっきゅう）
11 胸鎖関節脱臼 （きょうさかんせつだっきゅう）
12 肩甲骨骨折 （けんこうこつこっせつ）
13 骨盤骨折 骨盤の仕組み
14 骨盤骨折・軽症例
15 体幹骨・骨盤骨折・重症例
（１）ｓｔｒａｄｄｌｅ骨折、Ｍａｌｇａｉｇｎｅ骨折
骨盤は、骨盤輪と呼ばれる内側でぐるりと輪を作っています。
この骨盤輪が、一筆書きに連続しているので、骨盤は安定しているのです。
両側の恥骨と坐骨の骨折で、骨盤輪の連続性が損なわれているようなｓｔｒａｄｄｌｅ骨折、
ｓｔｒａｄｄｌｅ骨折
骨盤複垂直骨折であるＭａｌｇａｉｇｎｅ骨折では、骨盤の安定性が失われ、骨盤がぐらつきます。
骨盤複垂直骨折は、この骨盤輪を形成している骨盤が２ヶ所骨折したもので、２ヶ所の骨折により骨盤の安定性が損なわれます。
転位の認められるものは、創外固定器により、整復固定術が実施されています。
転位の認められるものは、創外固定器により、整復固定術が実施されています。
若い女性で、骨盤に多発骨折をきたしたときは、婦人科的に精査しておく必要があります。
骨盤の変形により、正常分娩が不可能になり、帝王切開が余儀なくされることが十分に予想されます。
出産が可能な年数について逸失利益が認められ得ます。
（２）恥骨結合離開・仙腸関節脱臼
骨盤は左右２つの寛骨が、後ろ側で仙腸関節、仙骨を介して、前側で恥骨結合を介してジョイントしています。左右の寛骨は腸骨・坐骨・恥骨と軟骨を介して連結し、寛骨臼を形成しているのです。
この輪の中の骨盤腔は内臓を保護し、力学的に十分荷重に耐え得る強固な組織となっているのですが、大きな直達外力が作用するとひとたまりもなく複合骨折をするのです。
上図のような不安定損傷になると、観血的に仙腸関節を整復固定すると共に、恥骨結合離開についてはＡＯプレートによる内固定の必要が生じます。
上のイラストは、右大腿骨頭の脱臼も伴っています。
大腿骨頭の納まる部分である、寛骨臼の損傷が激しいときは、骨頭の置換術に止まらず、人工関節の置換術に発展する可能性が予想されます。
このような場合、股関節は１０級１１号が、骨盤は１２級５号が認められ、併合で９級が認定されます。
骨盤骨折における後遺障害のポイント
１）骨盤骨折は、大きくは、寛骨臼骨折と骨盤輪骨折の２つに分類されます。
股関節は、寛骨臼と大腿骨頭の２つの関節面が接する構造であり、寛骨臼骨折とは、股関節の関節内骨折です。そして、骨盤輪骨折は寛骨臼骨折を除いた骨盤骨折となります。
いずれも、ＸＰで診断されていますが、骨盤の形状は非常に複雑なので、ＣＴにより骨折の位置を詳しく調べることが、治療方針の決定に有用です。
さらに、血管損傷や膀胱損傷などの合併損傷を診断するには、造影ＣＴを行う必要があります。
２）大量出血を伴うときは、緊急的に止血処置を実施しなければなりません。
骨折部を体外で仮固定する創外固定器具を用いて、安定化させることが止血の基本になります。
さらに、血管造影で、損傷動脈を発見し、ゼリー状の物質や金属製のスポンゼコイルを動脈内に挿入する塞栓術が実施されています。
止血処置により、ショック状態から離脱すれば、骨折の治療を計画します。
下肢の牽引により、骨折部の転位を矯正できるときは、大腿骨遠位または脛骨近位にワイヤーを刺入し、手術までの間、持続的に牽引します。
３）寛骨臼骨折では、関節内骨折であるところから、正しい整復位置に戻さなければなりません。
もし骨折の転位を残したまま、保存的に治療したときは、骨折部の癒合が得られても、変形性関節症が経時的に進行するので、将来の人工関節置換術が予想されることになります。
しかし寛骨臼骨折の手術は難度が高く、大量出血等の危険も予想されるのです。
挫滅的な損傷では、手術が中止されることもあります。
４）骨盤輪骨折では、骨盤後方が破壊され、骨折の不安定性が強いときは、手術の適用となります。
スクリュー、プレート、脊椎固定用のインプラントなどを使用して内固定が実施されています。
保存的な治療と比較すると、早期に車椅子や歩行練習が可能になる利点があります。
５）骨盤骨折の軽症例
①腸骨翼骨の単独骨折で大量出血を伴わないもの
②恥骨・坐骨の単独骨折で、安定型のもの
骨折部に疼痛を残しているときは、骨折部の３ＤＣＴ撮影で、骨癒合状況を立証します。
変形癒合が確認できるときは、その度合いに応じて、１４級９号、１２級１３号の神経症状が、後遺障害として認定されます。
骨折部に痛みがないときは、後遺障害の対象ではありません。
③尾骨骨折後、尾骨が屈曲変形をきたしているとき、被害者の方が女性であれば、骨折部の３ＤＣＴ画像を婦人科に持ち込み、正常産道が保たれているかについて、精査を受けなければなりません。
尾骨の変形により正常分娩が不可能で、帝王切開を選択しなければならないときは、１１級１０号が認定されます。この診断は、整形外科ではなく婦人科の医師に診断をお願いすることになります。
被害者の方が男性で、尾骨に疼痛を訴えるとき、３ＤＣＴでの立証がなされれば、神経症状として、１４級９号もしくは１２級１３号が認定される可能性があります。
６）骨盤骨折の重症例
①両側の恥骨と坐骨の骨折で、骨盤輪の連続性が損なわれているｓｔｒａｄｄｌｅ骨折や骨盤複垂直骨折であるＭａｌｇａｉｇｎｅ骨折では、骨盤の安定性が失われています。
創外固定器の使用で骨盤骨の安定化と整復固定が行われていますが、それでも、完全に元通りになることは期待できません。
②恥骨結合離開と仙腸関節の脱臼
イラストのような不安定損傷では、手術により仙腸関節を整復固定すると共に、恥骨結合離開については、ＡＯプレートによる内固定が実施されていますが、やはり、完全に元通りになることは、期待できません。
したがって、骨盤骨折の重症例では、どのレベルの変形を残しているかを立証することになり、３ＤＣＴが威力を発揮します。
骨盤骨の歪みにより、左右の下肢に脚長差が生じたときは、ＯＮＩＳのソフトを駆使して、脚長差を具体的に立証します。１ｃｍ以上であれば１３級８号、３ｃｍ以上であれば１０級８号、５ｃｍ以上であれば８級５号が認定されるのですが、骨盤骨の変形で１２級５号と比較して、いずれか上位の等級が認定されており、このことも、承知しておかなければなりません。
