２２ 肺脂肪塞栓 （はいしぼうそくせん）
骨折の合併症の中で、最も重篤なものです。
骨折により損傷した骨髄中の脂肪滴が破綻静脈内に入り、脂肪滴が静脈を通じて大量に全身に循環した結果、肺や脳などに脂肪による塞栓が生じると、重篤な呼吸・神経麻痺を起こします。
多発外傷＞骨盤骨折＞大腿骨骨折＞𦙾骨骨折の順で発症の可能性が高く、上腕骨骨折、頭蓋骨骨折、胸骨骨折や肋骨骨折では、全くと言っていいほど報告がありません。
骨折と脂肪塞栓の因果関係については、現在も、特定されていません。
通常は受傷後、１２～４８時間の潜伏期を経て発症します。多くは発熱、頻脈、発汗が初症状で、過半数の症例に前胸部や結膜に点状出血（赤いポツポツ）が見られます。
肺に塞栓が生じたときは、胸痛、頻呼吸、呼吸困難の症状を訴え、低酸素脳症に発展したときは、意識障害を起こします。
詰まった脂肪が大きく、太い血管に詰まったときは、ショック状態で死に至ります。
呼吸症状のために急速なヘモグロビンの低下を招き、動脈血ガス分析（動脈中の二酸化炭素や酸素量を調べる検査）では、７０ｍｍＨｇ以下の低酸素血症を示します。
肺に塞栓が認められるケースでは、肺のＸＰで、両肺野に特有の ｓｎｏｗ ｓｔｏｒｍ と呼ばれる吹雪様の陰影が見られます。脳内に塞栓が生じたときは、ＭＲＩで、急性期には点状出血に一致してＴ２強調で白質に散在する高信号域の小病巣がみられます。
突然の胸痛や呼吸困難では、まず心電図と胸部Ｘ線検査、血液検査が行われます。
次に、血液ガス分析で低酸素、心臓超音波検査で右心不全を認めれば本症が疑われ、造影ＣＴによって、肺動脈内の塞栓を確認すれば、確定診断となります。
確立した治療法はなく、呼吸循環管理などの対処療法が主体で、ステロイドの大量投与も行われています。
※ステロイド
ステロイドとは、両方の腎臓の上端にある副腎から作られる副腎皮質ホルモンの１つです。
ステロイドホルモンを投与すると、体内の炎症を抑えたり、体の免疫力を抑制したりする作用があり、さまざまな疾患の治療に使われています。
肺脂肪塞栓では、ステロイドの大量投与により、肺毛細血管塞栓により生じた浮腫を改善すること、細胞障害を阻止し、栓子の融解による局所の炎症を阻止することで、肺血流を改善させる効果が報告されています。
※ステロイドの副作用＝ステロイド離脱症候群
ステロイドホルモンは、２．５～５ｍｇ程度が生理的に分泌されていますが、それ以上の量を長期に内服したときは、副腎からのステロイドホルモンが分泌されなくなります。
急にステロイド薬の内服を停止すると、体内のステロイドホルモンが不足し、倦怠感、吐き気、頭痛、血圧低下などを発症することが報告されています。
肺脂肪塞栓における後遺障害のポイント
１）頭部外傷 高次脳機能障害認定の３要件
①頭部外傷後の意識障害、もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が存在すること
②頭部外傷を示す以下の傷病名が診断されていること
③上記の傷病名が、画像で確認できること
そして、②の頭部外傷の傷病名には、脳挫傷、急性硬膜外血腫、びまん性軸索損傷、急性硬膜下血腫、びまん性脳損傷、外傷性くも膜下出血、外傷性脳室出血、低酸素脳症と記載されています。
この低酸素脳症が、肺脂肪塞栓、脳脂肪塞栓に合併する後遺障害、高次脳機能障害となります。
２）肺脂肪塞栓、脳脂肪塞栓は、入院中に発症することがほとんどです。
発症率は、長管骨単純骨折の０．５～３％ですが、大腿骨骨折に限定すれば３３％、そして、死亡率は５～１５％と報告されています。
３）酸素供給が停止すると、大脳で８分、小脳で１３分、延髄・脊髄では４５～６０分を経過すれば、組織は死滅し、命を失います。
つまり、８分以内に呼吸が確保されないと、低酸素脳症による高次脳機能障害を合併するのです。
入院中であり、早期に発見されても、８～１０分以内の対応は簡単なことではありません。
私の経験則ですが、２０歳、男性、原付バイクを運転中の交通事故で、現場近くの救急病院に搬送され、傷病名は、右𦙾・腓骨開放性複雑骨折でした。
手術から２日目に、治療先で面談したのですが、普通に、会話ができる状態でした。
しかし、術後３日目に胸苦しさを訴え、直後に、意識を消失しました。
直後、気管切開を行われ、救命治療が実施されたのですが、意識を回復するのに４０日を要しました。
この被害者は呼吸停止による脳内の酸素不足により、致命的な脳損傷を合併し、その後の治療にもかかわらず、高次脳機能障害として３級３号の後遺障害等級が認定されました。
脂肪塞栓では、当初の傷病名からは予測できない急変で、生死に関わる事態を迎えるのです。
現在のところ、これを防止する有効な手立てはありません。
３）本件の後遺障害の立証は、高次脳機能障害に同じです。
症状固定は、受傷から１年後で、的確な神経心理学的検査で、日常生活、社会生活の支障を丁寧に立証していかなければなりません。
詳細は、頭部外傷後の高次脳機能障害のところで解説をしています。
