12　頭部外傷　慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫とは、頭部外傷後、慢性期（通常１～２ヶ月後）に硬膜と脳との隙間に血腫がたまり、血腫が脳を圧迫して様々な症状がみられます。
高齢の男性に多く、好発部位は前頭、側頭、頭頂部で、右か左かの一側性の血腫が大半です。
上記のCTでは、両側に慢性硬膜下血腫が認められています。
交通事故では、軽微な頭部外傷が原因と推測されています。
頭部打撲をきっかけにして、脳の表面（脳表）に微量の出血あるいは脳脊髄液がたまり、その反応でつくられる膜から少しずつ出血が繰り返され、血腫が大きくなると考えられています。
受傷直後は、微量な出血であり、CTで確認することはできません。
血腫によって脳が圧迫されると症状が出現し、CTで確認することができます。
血腫はCTで白く映り、このことを高吸収域とよびます。
慢性の血腫では血液濃度が薄いときがあり、ＣＴでは灰色＝等吸収域、黒色＝低吸収域で映ることもあります。もちろん、MRIも診断に有用です。
外傷後３週間～数ヶ月以内に発症し、５０歳以上の高齢者の男性に多くみられます。
頭部外傷後、数週間の無症状期を経て、頭痛、嘔吐などの頭蓋内庄亢進症状、片側の麻痺やしびれ、痙攣、言葉がうまく話せない、痴呆や意欲の低下などの精神障害といった、様々な神経症状が見られます。
これらの症状は年代によってかなり差がみられ、若年者では、頭痛、嘔吐を中心とした頭蓋内庄亢進症状、片麻痺、失語症を中心とした局所神経症状がみられます。
高齢者では、潜在する脳萎縮により頭蓋内圧尤進症状は少なく、痴呆などの精神症状、失禁、片麻痺による歩行障害などが主な症状です。
痴呆だけを発症する慢性硬膜下血腫もあり、事故後早期に、急な痴呆症状が見られたときは、慢性硬膜下血腫を疑うことも重要です。
なぜなら、この痴呆症状は、治療可能な痴呆症であるからです。
また、急激な意識障害、片麻痺を発症し、さらには、脳ヘルニアで生命に危険を及ぼす急性増悪型慢性硬膜下血腫も存在します。
壮年～老年期の男性で、頭痛、片麻痺、歩行障害や上肢の脱力、記銘力低下、意欲減退、見当識障害、痴呆の精神症状が徐々に進行するときは、慢性硬膜下血腫を疑うことが必要です。
高齢者などでは、老人性痴呆、脳梗塞として診断されることが少なくありません。
もちろん成人でも、男女を問わず、頭部外傷後数週間を経過してから前述の症状が見られたときは、慢性硬膜下血腫を疑うべきです。
画像診断を確実にするには、CTあるいはMRIが有効です。
治療は、血腫が少量で症状も軽いときは、自然吸収を期待して経過観察とすることもありますが、通常は局所麻酔下の手術が行われます。
慢性の血腫はサラサラした液状のため、大きく開頭しなくても小さな孔から取り除くことができます。
この術式は、穿頭血腫除去術あるいは穿頭血腫ドレナージ術と呼ばれています。
意識障害を伴う重篤な症状であるときは、緊急手術が行われ、時には、７級４号、５級２号の後遺障害を残すこともありますが、ほとんどの場合、予後は良好で社会復帰が可能です。
それでも片麻痺、言語障害や認知症症状などを残すことも多く、注意深く立証すれば、９級１０号となります。
なお、上の画像の方は、慢性硬膜下血腫で７級４号が認定されています。