10　角膜穿孔外傷　（かくまくせんこうがいしょう）

交通事故では、バイクの運転中に転倒し、眼に対する強い打撲や、ガラスやプラスティック片、金属片などが、目に突き刺さることで発症しています。
自動車事故であっても、横転、崖下落下などでは、フロントガラスや眼鏡の破損により、高い頻度で発生します。

飛来異物、裂傷などによる、眼球の穿孔創（孔が開いた外傷）を、角膜穿孔外傷呼んでいます。
眼球に穿孔を生じると水晶体や硝子体、網膜、脈絡膜などの眼内組織が損傷し、重い合併症を生じることがあります。

角膜穿孔外傷受傷直後から、眼の疼痛、角膜損傷、前房・硝子体出血、硝子体混濁、低眼圧などを原因とした急激な視力障害の症状が現れます。

穿孔外傷では、全て、神経眼科の専門医による治療が必要となります。
点眼麻酔後に、静かに開眼させると、角膜あるいは強膜に穿孔創が認められます。
周囲には出血が認められ、大裂傷では虹彩や硝子体などの眼内組織が創にはみ出しています。
虹彩や脈絡膜が眼外に飛び出したときは、黒褐色の組織が創口に付着しているのが見られます。
先端が鋭い物が眼に突き刺さったり、金属の破片が欠けて眼の中に飛び込むと、角膜を突き抜けて眼の奥に深く突き刺さることもあります。

眼内異物が疑われたときは、異物を発見する必要から、超音波検査、XP、ＣＴなどの画像診断が実施されています。また眼内組織の損傷レベルを知るために、細隙灯顕微鏡検査、眼底検査などの一般的な眼科検査以外に、超音波検査、ERG検査なども行われています。

※細隙灯顕微鏡検査　（さいげきとうけんびきょうけんさ）

細隙灯顕微鏡によりスリットランプを当てて眼球を観察する生体検査で、視力、眼圧、眼底とともに、基本的かつ重要な検査です。
検査は、細隙灯というスリットランプからの細い光で眼球の各部を照らし、それを顕微鏡で拡大して見分、結膜、涙点から角膜、前房、虹彩、瞳孔、水晶体、硝子体などの組織を観察し、肉眼では分からない眼球内の異常を見つけ出します。

外傷性白内障や硝子体出血、網膜病変など、眼内組織の損傷に対する治療は、損傷レベルで異なりますが、複数回の手術を必要とするものもあります。
また外科的治療と並行して、感染予防のために抗生剤と、炎症を抑えるための副腎皮質ホルモン薬、さらに角膜を強化し保護するためのビタミンB１２の点眼や投与が開始されます。

角膜の傷が緑膿菌、肺炎双球菌、ブドウ球菌などの細菌に感染した場合、これを放置すると、角膜白三妊（角膜に強い濁り）が出現、匐行性角膜潰瘍となり、著しい視力障害を起こします。

眼内異物でも、金属片は磁石で取り出すこともできますが、非磁性異物が目の奥に突き刺さっている場合、摘出で目の組織を傷つけることがあり、手術が困難となります。
視力低下の後遺障害を残すことになります。

細菌感染では、角膜や眼球内が化膿、全眼球炎に進行することもあります。
最悪の場合、眼球内容除去術が選択されることになり、１眼の視力を失います。

角膜穿孔外傷における後遺障害のポイント

本件では、眼球の障害による視力の低下が後遺障害となります。

視力障害では、頭部外傷による視神経損傷と、眼球の外傷を原因とするものに大別できますが、ここでは、眼球の外傷を原因とするものに限定して説明を加えます。

1）視力低下の立証について

視力は、万国式試視力表で検査します。
等級表で説明する視力とは、裸眼視力ではなく、矯正視力のことです。
矯正視力とは、眼鏡、コンタクトレンズ、眼内レンズ等の装用で得られた視力のことですが、角膜損傷などにより、眼鏡による矯正が不可能で、コンタクトレンズに限り矯正ができるときは、裸眼視力で後遺障害等級が認定されています。

失明とは眼球を失ったもの、明暗を区別できないもの、ようやく明暗を区別できるもの、つまり矯正された視力で０．０１未満を言います。

両眼の視力障害は、等級表の両眼の項目で認定します。
１眼ごとに等級を決めて併合は行いません、この点、注意が必要です（ただし、例外もあります）。

イラストは手動弁と指数弁を表示しています。
手動弁とは、眼前で手を上下左右に動かし、動きの方向を弁別できる能力を言います。
指数弁とは、指の数を答えさせ、距離によって視力を表します。
１m／指数弁＝視力０．０２、５０cm／指数弁＝視力０．０１に相当します。
暗室において、眼前で照明を点滅し明暗を弁別させる光覚弁（明暗弁）がありますが、いずれも失明の検査となります。

2）視神経損傷と、眼球の外傷の立証について

眼の直接の外傷による視力障害は、前眼部・中間透光体・眼底部の検査で立証します。

前眼部と中間透光体の異常は、スリット検査で調べます。
眼底部の異常は、直像鏡で検査します。

視力検査は先ず、オートレフで裸眼の正確な状態を検査します。
例えば、水晶体に外傷性の異常があれば、エラーで表示されるのです。
その後、万国式試視力検査で裸眼視力と矯正視力を計測します。

前眼部・中間透光体・眼底部に器質的損傷が認められるとき、つまり、眼の直接の外傷は、先の検査結果を添付すれば後遺障害診断は完了します。
これらで明らかな異常所見が認められないときは、電気生理学的検査、ERG（electroretinogram）を受けなければなりません。

ERGは網膜電位と訳すのですが、網膜に光刺激を与えたときに現れる網膜の活動電位をグラフにして記録したものになります。