１８ 外傷性大動脈解離 （だいどうみゃくかいり）
大動脈解離とは身体の中で一番太い大動脈が裂ける病気で、血管が破裂してショック症状を引き起こし、身体に酸素や栄養が供給されない緊急事態が一瞬のうちに起こります。
病院到着前に５０％の人が亡くなると言われており、致死率の高い、緊急性を要する外傷です。
大動脈が縦裂きになった状態を大動脈解離と言います。
縦裂きとは具体的には、内膜のどこかに傷ができ、本来、血液が流れるべき血管の内側から内膜の傷を通して血液が流出し、内膜と外膜が中膜のレベルで剥がれ、裂けてしまう状態のことを言います。
血液が流れるべきでない場所、偽腔または解離腔にも、血液の流れや溜まりが生じます。
内膜にできた穴をエントリーと言います。
剥がれた内膜のヒラヒラはフラップと呼ばれています。
大動脈解離のＣＴ画像
上行大動脈が解離によって、フラップで２分されており大動脈が拡大しています。
大動脈解離の約７０％が高血圧を原因としており、その他には、外傷性、血管の病気、妊娠、大動脈２尖弁の先天的異常がありますが、ここでは外傷性について説明します。
高所からの転落や、交通事故におけるハンドル外傷など、胸部に大きな衝撃が加えられたとき、大動脈に間接的に衝撃が加わって解離を生じると想定されています。
血管が裂けているときは、裂けている部分に強烈な痛みを発症します。
胸の血管では胸痛、背中なら背部痛、腰の部分では腰痛が生じるのですが、突き刺すような、ときに張り裂けるような強い痛みを生じると表現されています。
痛みは血管の裂けが止まると消えますが、引き続き、予断を許せない状態です。
①大動脈破裂
解離した大動脈の壁は外膜だけで保たれていますが、外膜は圧がかかると膨らみやすく、大動脈瘤を形成、破れて破裂することがあります。
破裂、大出血をきたすと、急激に血圧が下がりショック症状を示します。
心臓の周囲に血液が溜まると、心タンポナーデとなり、心臓の動きを妨げ、放置すれば死に至ります。
②臓器障害
大動脈解離とは身体の中で一番太い大動脈が裂ける病気で、血管が破裂してショック症状を引き起こし、身体に酸素や栄養が供給されない緊急事態が一瞬のうちに起こります。
病院到着前に５０％の人が亡くなると言われており、致死率の高い、緊急性を要する外傷です。
大動脈が縦裂きになった状態を大動脈解離と言います。
縦裂きとは具体的には、内膜のどこかに傷ができ、本来、血液が流れるべき血管の内側から内膜の傷を通して血液が流出し、内膜と外膜が中膜のレベルで剥がれ、裂けてしまう状態のことを言います。
血液が流れるべきでない場所、偽腔または解離腔にも、血液の流れや溜まりが生じます。
内膜にできた穴をエントリーと言います。
剥がれた内膜のヒラヒラはフラップと呼ばれています。
上行大動脈に解離があるときは、上行大動脈に解離が無いときに比較して致死率が高いと言われています。
これは上行大動脈に位置する解離では、心臓や頭部に行く血管、大動脈弁などが巻き込まれ、規模の大きい合併症が起こりやすく、また解離した部分が容易に拡大して破裂する危険性が高いためです。これらの理由で、上行大動脈を巻き込んだ大動脈解離は、緊急手術が実施されています。
一方、上行大動脈に解離がないときは、下行大動脈が解離しています。
下行大動脈の解離は、大動脈の拡大が上行大動脈に比べて穏やかであり、破裂の危険も少ないため、緊急手術を行うよりも、まず血圧を下げる治療で経過を観察し、手術を行わないことが一般的です。
しかし、大動脈から腹部の臓器に行く血管に問題が生じているときは、手術が考慮されています。
大動脈解離の新しい治療、ステントグラフト
血管が膨らんだ形の大動脈瘤では、大動脈の中を内貼りする人工血管、ステントグラフトを血管の中から挿入し、血管を大動脈瘤と隔離するカテーテル治療が一般に行われるようになりました。
同様の手法を大動脈解離にも用いる治療が始まっています。
足の付け根を５ｃｍほど切開、皮膚下の動脈を露出させ、細いさやの中に縮込めた針金のついた人工血管、ステントグラフトを動脈の中に挿入、解離した大動脈の中まで進めます。
ここでさやを引き抜き、さやの中に入っていたステントで大動脈の壁を塞ぎ、解離の進展を止めます。
外傷性大動脈解離における後遺障害のポイント
１）大動脈解離では、真腔と偽腔が交通している偽腔開存型が多いのですが、偽腔に流入した血液が比較的短期間で血栓・器質化し、偽腔に血流のない偽腔閉塞型となることがあります。
偽腔閉塞型では、解離部の線維化が完成すると、解離部は正常な血管壁よりむしろ強靱となり、破裂する危険はなくなると考えられており、後遺障害の認定はありません。
２）偽腔開存型を残しているものは、１１級１０号に認定され得ます。
偽腔開存型を残しているものは、大動脈径の拡大を避けるという観点から、血圧の急激な上昇をもたらすような重労働は制限されることになり、労務に一定の制限が認められ、１１級１０号が認定されています。もっとも、日常生活や通常の労働に制限が生じることはありません。
