１６　心臓、弁の損傷

大多数は、鋭利な刃物や弾丸により、心筋、心膜、心室中隔、弁・腱索・乳頭筋、冠動脈などの損傷をきたした穿通性心臓外傷であり、交通事故では、滅多にありません。

症状としては、意識障害、頻脈、頻呼吸、四肢冷感および冷汗などのショック症状があります。
心タンポナーデを発症していれば、血圧低下、静脈圧上昇、心音減弱、頚部の静脈が膨れる頚静脈怒張、呼吸に伴い、大きくなったり小さくなったりする奇脈などがみられます。
身体所見、胸部Ｘ線、胸部ＣＴ、心電図、超音波などの検査によって、急ぎ、確定診断が行われます。

治療では、緊急手術による迅速かつ適切な外科治療以外に救命する方法はありません。
心タンポナーデを起こしているときには、心嚢穿刺や心嚢ドレナージを行い、一時的に状態の改善を図り、引き続いて開胸手術が実施されています。

心臓、弁の損傷における後遺障害のポイント

１）交通事故では、外力により大動脈弁、僧帽弁または三尖弁の弁尖が損傷、腱索または乳頭筋が断裂することが報告されています。
弁尖が損傷し、あるいは腱索または乳頭筋が断裂したときは、弁の閉鎖不全をきたします。
そのため、左心系の弁では、早期に心不全が出現するのですが、三尖弁損傷では、長期間を経過後に症状が出現することが多く、この点にも注意を払わなければなりません。

※尖弁・半月弁・腱索・乳頭筋
尖弁（房室弁）は右心房室間の三尖弁と左心房室間の僧帽弁、半月弁（動脈弁）は、右心室と肺動脈間の肺動脈弁と、左心室と大動脈弁間の大動脈弁を言います。
三尖弁と僧帽弁は、腱索と呼ぶひも状のもので心室にある乳頭筋につながっていますが、動脈弁と大動脈弁は３枚のポケット弁で腱索や乳頭筋とは関係ありません。

２）機械弁に置換されたときは、９級１１号に認定され得ます。
機械弁の長所は優れた耐久性ですが、血栓が形成されやすくなり、脳塞栓や弁の機能不全をきたすことも予想されることから、生涯、抗凝固薬を飲み続けることになり、定期的な受診も必要となります。
また、抗凝血薬療法では、外傷などで出血すると出血量が多くなり、出血部位によっては重篤な事態に至る可能性があるため、製造業や建設業など、外傷を負いやすい職種は避ける必要があります。
職種に相当な制限を受けることから、９級１１号が認定されています。

※人工弁について
生体弁にはステント付きとステントレスがあります。
ステントというのは弁の支柱のようなもので、日本で使われているステント付き生体弁は、牛の心膜を利用したものです。牛の心膜が、開いたり閉じたりする弁膜の部分になり、それを支えるステントは人工物から出来ています。
心臓に縫いつける縫いしろの部分も、人工線維からできています。

ステントレスとは、豚の大動脈弁そのものを加工したもので、ステントの部分がないものです。
ステントレスの最大の利点は、固い部分が無いので弁の柔軟性が保たれ、いろいろな状況で心臓に馴染み、より生理的で、本来の正常な弁に近いという点です。
もう１つの利点は、人工部分がなく、弁の耐容性がステント付きより優れているという点です。
ただし、技術的には、複雑で経験を要するため、使用されるのは特殊な状況の患者さんに限られています。

機械弁は、すべて人工の材料で製作されている弁です。
１９６０年代に初めて人体に使用されてから、様々なタイプの機械弁が開発されています。
現在の主流は、二葉弁といって、主にパイロライティックカーボンという材料でできた半月状の二枚の板が蝶の羽のように開閉する構造をしているタイプです。

人工弁の評価は、次の３点に凝縮されます。
①耐久性＝長持ちするかどうか
②血行動態＝弁としての働きはどうか
③抗血栓性＝血の固まりが付きにくいかどうか

まず、耐久性に関しては、機械弁が明らかに優れています。
どの年代の人でも一生涯保ちます。
次に、血行動態ですが、現在の主流である二葉弁タイプが最良であり、構造や材質に長年にわたり改良が加えられているため、ほぼ問題はありません。

最後に、抗血栓性についてですが、一般に、体内を流れる血液の中に人工の物質が晒されると、血液はそれを取り囲むように固まり始めます。
この血の固まりを血栓と呼びます。
当然、機械弁も心臓の中に挿入すると血栓が付いてしまいます。
現在、かなり血栓が付きにくい材質や構造になってはいますが、まだ薬の力を必要としています。

３）生体弁に置換されたものは、１１級１０号に認定され得ます。
生体弁の長所は、血栓ができにくいこと、感染症に強いことですが、短所としては、耐久性が低く、一般的には１５年で再置換の必要があると言われています。
生体弁に置換し、抗凝血薬療法を行わないときは、一部の過激な労働には支障をきたすと考えられるところから１１級１０が認定されます。

４）生体弁に置換したものであっても、心房細動が慢性化したときは、抗凝血薬療法が不可欠となることから、機械弁に置換したときと同様に、９級１１号が認定されています。
つまり、弁を置換し、症状固定後も抗凝血薬療法を行うものは、９級１１号が認定されるのです。

５）その他の弁損傷
弁が損傷して機能不全をきたし、心不全の症状があるときは、治療の対象となります。
ところが、弁が損傷していても、外科手術、弁形成術または人工腱索移植術が実施されてはいないが、心不全には至らず、負荷の大きい労作を行うときに、息切れを生ずるものがあります。
弁の損傷は認められるが、身体活動に制限はなく、通常の身体活動では疲労、動悸、呼吸困難を生じない、運動耐容能がおおむね８ＭＥＴｓを超えるものと医師が認めるものは１１級１０号が認定されます。運動負荷試験により立証しています。