７ 側頭骨骨折 （そくとうこつこっせつ）
側頭骨は、耳の周りにある骨で、脳を保護している頭蓋骨の一部です。
側頭骨は、大きくは、上部の鱗状部と下部の錐体部の２つに分類されています。
交通事故による直接の打撃では、耳介の上の部分、鱗状部の亀裂骨折が多く、大きな障害を残すことは少ないのですが、後頭部からの衝撃により錐体部を骨折すると内耳や顔面神経を損傷することになり、手術が実施されたとしても、治癒は困難であり、後遺障害を残します。
錐体部は、頭蓋の内側に入りこんでいて、中耳や内耳、顔面神経などを保護しています。
錐体内部には、内耳・内耳道が走行しており、この部位を骨折すると、感音性難聴や眩暈の症状が出現します。
また、錐体部を構成する鼓室骨、錐体骨、乳様突起に囲まれた形で中耳があり、外耳道と耳管で外へ通じているのですが、耳小骨の離断や鼓膜の損傷・中耳腔ヘの出血により伝音性難聴をきたすことも十分に予想されます。
聞こえが悪いときは、骨折が中耳におよんで、鼓膜が破れ、耳小骨が損傷していることが予想され、耳鳴り、眩暈を合併していると、内耳も障害されていることを示唆します。
顔面神経は、脳を出てから側頭骨、耳骨の中を走行し、骨から外に出ると、耳下腺の中で眼、鼻、口と唇に向かう３つの枝に分かれて、それぞれの筋肉に分布しています。
顔面神経麻痺は、通常、顔面のどちらか半分に起こります。
顔の半分を意識的に動かすことができず、笑うと顔がゆがむ、眼を閉じることができない、片方の口角が下垂する、口から水が零れる、などの症状が出現します。
その他、麻痺側の舌半分の味覚がなくなることや、涙が出にくくなるなどの症状があげられます。
中耳は外界へ通じる空間であり、骨折により脳脊髄液や外リンパ液が漏出することがあります。
鼓膜穿孔があれば外耳道に、なければ、鼻に出血や髄液が漏出します。
入院下で安静に保ち、頭部ＣＴ、耳のＸＰ、側頭骨のターゲットＣＴで骨折の部位、程度を検査します。
感音性難聴、顔面神経麻痺の保存的治療には、副腎皮質ステロイド薬、止血薬、アデノシン三リン酸、血管拡張薬、ビタミン剤などが投与されます。
安静にしても改善しない髄液漏、顔面神経麻痺、内耳の外リンパ液が中耳に漏れ出る外リンパ瘻による急性難聴では、早期に手術が行われています。
また、受傷後、数ヶ月を経過しても改善しない伝音性難聴も、手術の対象です。
側頭骨骨折における後遺障害のポイント
１）どんな症状を残しているかを立証することも大切ですが、それよりも、どの部位が障害を受けているかを克明に立証する必要があります。
治療先の多くは、耳のＸＰ、頭部のＸＰ、ＣＴ撮影のみですが、側頭骨のターゲットＣＴの撮影は、後遺障害の立証では必須となります。
※側頭骨のターゲットＣＴ
耳を中心に、耳小骨の細かい変化を撮影する方法です。
耳の構造は、骨によって作られているので、骨の変化を見ることにより、種々の外傷性変化を確認することができ、撮影時間が短く、小さな子どもでも耐えられる検査です。
側頭骨ターゲットＣＴの利点
➀ターゲットＣＴは、他の検査に比べて、解像度が良く、骨の描出に優れている
➁１ｍｍ以下のスライス厚で再構成が可能で、より細かいものまで見ることができる
➂撮影時間が５分と短く、患者さんの負担が軽い
➃横断像だけなく、ＣＴの３次元データから冠状断を作成することが可能である
外耳や中耳では、その中に空気が、内耳にはリンパ液、内耳道には髄液、液体が入っています。
このように、骨以外の軟部組織や液体の観察では、ＭＲＩ検査が行われています。
※高分解能ＣＴ＝ＨＲＣＴ
１回転０.５秒の短時間高速スキャン、１回の息止めで全身の撮影が可能であり、１ｍｍ幅のスキャンによる高空間分解の画像が得られる最新鋭のＣＴです。
ＨＲＣＴによる側頭骨のターゲット撮影であれば、完璧です。
２）症状別アプローチ
①難聴・耳鳴り・眩暈について
側頭骨には、聴覚の神経、体幹のバランス機能を担う平衡感覚の神経、顔面表情筋をコントロールする顔面神経など、さまざまな神経が走行しています。
側頭骨骨折でこれらの神経が障害されると、神経症状が出現します。
難聴は、音を三半規管に伝える部分が障害されて起こる伝音性難聴と、三半規管から聴神経を経て脳に至る部分に起こる感音性難聴に分けられます。
伝音性難聴であれば、一定の治療が可能ですが、感音性難聴では、聴力の回復は困難となります。
聞こえが悪いときは、骨折が中耳に及び、鼓膜の破裂や、耳小骨が損傷している可能性があります。
さらに耳鳴り、眩暈が合併していると、内耳も同時に障害されていることを意味しています。
難聴では、オージオメーターによる純音聴力検査、スピーチオージオメーターによる語音聴力検査で立証します。
７日間以上の間隔で、３回の検査を受け、２、３回目の測定値の平均で等級が認定されています。
９級９号、１０級６号の上位等級が予想されるときは、上記の検査に加えて、ＡＢＲ＝聴性脳幹反応、ＳＲ＝あぶみ骨筋反射検査を受けて、難聴を立証する必要があります。
耳鳴りはについては「５ 耳鳴り」で、眩暈、平衡機能障害は「６ 外傷性鼓膜穿孔」で立証方法や認定等級を説明しています。
②顔面神経麻痺について
顔の動きが悪い、水を飲むと口から零れてしまう、笑うと顔がゆがむなど、顔面神経麻痺では、顔面のどこに麻痺を発症しているかにより、どこを走る神経が切断されているか、あるいは圧迫されているかを察知することができます。
麻痺が軽いときは、マッサージや内服で回復しますが、ひどいときは、早めに手術が選択されます。
早ければ、神経を圧迫している血腫や骨片を取り除き、切れた神経を顕微鏡下で縫合するマイクロサージャリーが実施されています。
早期に手術が実施されても、完全回復は期待できません。
顔面に関わることであり、残した変状は、醜状痕として等級の審査を受けることになります。
③頭部外傷について
側頭骨は、脳を支える頭蓋を構成する骨の１つですから、脳にダメージを受けていると、意識障害も予想されます。この場合は、高次脳機能障害になり得ます。
④髄液耳漏、髄液鼻漏について
骨折によって耳から出血すると、細菌感染によりそこに膿みが出ることもあります。
サラサラとした水、液体が出てくるときは、脳脊髄液の流出＝髄液漏が考えられます。
このようなとき、鼓膜や耳小骨、三半規管、聴神経など、聴覚にかかわる器官だけでなく、顔面神経なども変形したり、切断されたり、血液に圧迫されたりして損傷されます。
このため、難聴、強い眩暈、顔面神経麻痺などがおこります。
