８ 頭蓋底骨折 （ずがいていこっせつ）
交通事故受傷後の眩暈、失調、平衡機能障害、あるいは視力や調整力の低下などの症状がある場合、傷病名が頚椎捻挫であれば、バレ・リュー症候群として、つまり、頚部神経症状として後遺障害が審査されており、１４級９号が認定される可能性があります。
赤線が、頭蓋底の部分です。
先の症状が後遺障害として審査されるには、頭部外傷を立証する必要があります。
ここで気を付けないといけないのが、頭蓋底骨折の見落としです。
頭蓋骨の底面である頭蓋底は、ちょうど眼の下に位置して、でこぼこで厚さの違う骨で構成され、多くの孔が開き、視神経、嗅神経、聴神経、血管が走行している複雑な構造となっています。
交通事故では、眉部の打撲、耳介後部の打撲などで、頭蓋底骨折が発生するのですが、ＸＰや頭部ＣＴでは骨折の診断が難しいことが多く、頭蓋底骨折の最大の診断ポイントは、髄液漏によるものであるのが現実です。
髄液漏とは、頭蓋底骨折により、脳脊髄液が漏れ出してくる状態で、耳からでは髄液耳漏、鼻から漏れ出せば髄液鼻漏と呼ばれています。
髄液が流出する代わりに、空気が頭蓋内に入ると、傷病名は気脳症となり、ＣＴ撮影で気脳症の所見があれば、頭蓋底骨折が診断されています。
頭蓋底骨折では、入院下で安静が指示され、髄膜炎に対する抗生物質の点滴注射し、脳神経障害を抑えるため、ステロイド薬の投与が行われ、骨癒合による漏孔の自然閉鎖を待ちます。
外傷性髄液漏の５０～８０％は、３週間以内に自然に止まると言われています。
日本のガイドラインでは、２～３週間の絶対安静を行っても髄液漏が止まらないとき、いったんは止まった髄液漏が再発したとき、髄液漏が遅れて発症したときを手術適応の基準としており、開頭硬膜形成術、断裂した硬膜の縫合閉鎖が実施されています。
頭蓋底骨折における後遺障害のポイント
１）交通事故では、眉の部位や耳介後部の強い打撲などで、頭蓋底骨折が発生しています。
車ＶＳ車では側面衝突、バイク、自転車では、転倒時に強く打撲することで予想される骨折です。
しかし、骨折であっても、デコボコで厚みの薄い骨の亀裂骨折のため、ＸＰや頭部ＣＴでは骨折の診断が難しいことが多く、今でも、髄液漏を確認して頭蓋底骨折と診断されている現実があります。
そして、髄液漏ですが、大半は、事故現場で、鼻や耳からサラサラした水が流れ出てきた状況で、その後に漏出することは稀で、長期間、漏出し続けることも、ほとんどありません。
軽度な頭蓋底骨折では、意識障害を伴うことも少なく、骨折痕は２、３ヶ月も経過すれば閉鎖され、ＭＲＩでの確認も不可能となってしまいます。
救急搬送先で、耳や鼻から髄液漏出が認められたときは、頭蓋底骨折が疑診断され、直後のターゲットＣＴにより、骨折が確認できれば、確定診断となります。
ＣＴで気脳症が確認されたときも、頭蓋底骨折と診断されます。
救急搬送先で頭蓋底骨折が見逃され、事故後に、眩暈、失調、平衡機能障害、視力低下、調節障害、難聴、耳鳴り、嗅覚や味覚の脱失症状が見られるときは、頭蓋底骨折が疑われます。
その立証は、受傷から２、３ヶ月以内に、眼窩部のターゲットＣＴ撮影を受けることであり、最新鋭のＣＴ、ＨＲＣＴによる眼窩部のターゲット撮影であれば、完璧です。
頭蓋底骨折が立証されていれば、眩暈、失調、平衡機能障害、視力低下、調節障害、難聴、耳鳴り、嗅覚や味覚の脱失症状は、その症状により、３～１４級の６段階で正当に評価されます。
